Ból jako globalny kryzys zdrowia publicznego
Ponad 1,5 miliarda ludzi na całym świecie cierpi z powodu przewlekłego bólu [1]. Blisko jedna trzecia dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych doświadcza przewlekłych dolegliwości bólowych [2], a prawie 1 na 5 badanych mieszkańców Europy deklaruje ból o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu [3].
Trzy najczęstsze anatomiczne lokalizacje bólu przewlekłego to:
- Ból dolnego odcinka kręgosłupa (odcinek lędźwiowo-krzyżowy) — 29% przypadków [4]
- Ból szyi i karku — 16% przypadków [4]
- Ciężkie bóle głowy i migrena — 15% przypadków [4]
Rozróżnienie fizjologiczne: Ból ostry a ból przewlekły
- Ból ostry pełni biologiczną funkcję ostrzegawczą – informuje organizm o uszkodzeniu tkanek. Pojawia się nagle, a w miarę gojenia urazu ustępuje. W fazie ostrej bodziec nocyceptywny wywoływany jest bezpośrednim uciskiem mechanicznym i procesem zapalnym w uszkodzonych tkankach i nerwach. Obrzęk i stan zapalny stanowią naturalną część fizjologicznej odpowiedzi regeneracyjnej organizmu.
- Ból przewlekły trwa nadal po zagojeniu pierwotnego uszkodzenia tkanek – utrzymując się przez tygodnie, miesiące, a nawet lata. Sygnały nerwowe, które były aktywne podczas ostrego urazu, nadal wysyłają do ośrodkowego układu nerwowego informacje o cierpieniu ciała. Współczesne badania neurobiologiczne wykazują, że ból przewlekły wynika nie tylko z uszkodzenia obwodowych włókien nerwowych, lecz przede wszystkim z nieprawidłowości w sposobie, w jaki mózg tworzy mapy sensoryczne i przetwarza informacje czuciowe (ang. maladaptive cortical reorganization) [5].
Wpływ bólu na jakość życia i gospodarkę
Blisko dwie trzecie pacjentów zmagających się z przewlekłym bólem zgłasza poważne zaburzenia snu. Brak regenerującego snu bezpośrednio nasila percepcję bólu, tworząc wyniszczające błędne koło bólu i bezsenności.
Nieleczony lub nieskutecznie kontrolowany ból prowadzi do:
- Dłuższych hospitalizacji i częstszych ponownych przyjęć do szpitala,
- Zwielokrotnionej liczby wizyt ambulatoryjnych,
- Drastycznego spadku sprawności fizycznej i utraty zdolności do pracy zarobkowej.
Dla pracodawców i gospodarki przewlekły ból stanowi gigantyczne obciążenie finansowe. Migrena jest trzecią najczęstszą jednostką chorobową na naszej planecie [6], a analizy National Institutes of Health (NIH) wykazały, że dolegliwości bólowe głowy i pleców są wiodącą przyczyną utraty produktywności pracowniczej w krajach rozwiniętych [7, 8].
Ograniczenia i niebezpieczeństwa farmakoterapii
Leki przeciwbólowe są standardowo przepisywane jako terapia pierwszego rzutu. Jednak dane kliniczne jednoznacznie pokazują granice i powikłania takiego podejścia:
1. Kryzys i nieskuteczność opioidów
- W badaniu ankietowym American Pain Foundation zaledwie 23% pacjentów z bólem przewlekłym uznało leki opioidowe za skuteczne [8].
- Przegląd systematyczny w JAMA Internal Medicine wykazał, że opioidy w dawkach zgodnych z wytycznymi nie przynoszą istotnej korzyści klinicznej w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa [9].
- W pierwszym w historii badaniu z randomizacją (RCT) oceniającym długoterminową skuteczność opioidów w bólu pleców i chorobie zwyrodnieniowej (badanie dr Erin Krebs) wykazano, że pacjenci przyjmujący opioidy po 12 miesiącach odczuwali WIĘKSZY ból niż pacjenci leczeni lekami nieopioidowymi [10].
- W USA uzależnienie od przepisywanych na receptę opioidów dotyka ponad 2 miliony osób, powodując więcej zgonów z przedawkowania niż heroina [11, 12]. Problem ten narasta obecnie także w krajach europejskich [13].
2. Ryzyko kardiologiczne i gastryczne NLPZ
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym ogólnodostępny ibuprofen, ketoprofen i diklofenak, należą do najczęściej stosowanych leków na świecie [14].
Badanie opublikowane w prestiżowym czasopiśmie British Medical Journal (BMJ) obejmujące kohortę 446 763 pacjentów (w tym 61 460 osób z ostrym zawałem serca) dowiodło [15]:
„Przyjmowanie jakiejkolwiek dawki NLPZ przez jeden tydzień, miesiąc lub dłużej wiązało się ze zwiększonym ryzykiem ostrego zawału mięśnia sercowego. Wszystkie NLPZ, w tym naproksen, wiązały się ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko to było największe już w pierwszym miesiącu stosowania i przy wyższych dawkach.”
— Bally et al., BMJ 2017 [15]
Dodatkowo w Wielkiej Brytanii koszty leczenia samych powikłań żołądkowo-jelitowych (owrzodzenia, krwawienia z przewodu pokarmowego) wywołanych przez NLPZ wynoszą od 166 do 367 milionów funtów rocznie [16].
Dowody naukowe potwierdzające skuteczność akupunktury
W obliczu ograniczeń farmakoterapii, akupunktura stanowi jedną z najlepiej zbadanych i najbezpieczniejszych metod leczenia bólu na świecie.
Ból ostry
W przeglądzie systematycznym 13 badań klinicznych wykazano, że akupunktura wywołuje natychmiastowy efekt przeciwbólowy, przewyższając zarówno pozorowaną akupunkturę (sham), jak i iniekcje z konwencjonalnych leków przeciwbólowych [17].
Ból przewlekły — Wielkie kohorty i badania pragmatyczne
- Badanie kohortowe na 454 920 pacjentach (Niemcy): W największym otwartym badaniu pragmatycznym oceniono leczenie bólów głowy, bólu kręgosłupa i choroby zwyrodnieniowej stawów. Aż 76% pacjentów uzyskało wyraźną lub umiarkowaną poprawę kliniczną, potwierdzoną przez 8 727 lekarzy prowadzących [18].
- Badanie American Specialty Health (89 000 pacjentów): W 2-letnim badaniu opublikowanym w 2016 roku aż 93% pacjentów potwierdziło, że akupunktura skutecznie wyleczyła lub znacząco zredukowała ich ból mięśniowo-szkieletowy [19].
- Metaanaliza Vickersa (Acupuncture Trialists Collaboration): Przełomowa metaanaliza danych indywidualnych 17 922 pacjentów z randomizowanych badań klinicznych, opublikowana w Archives of Internal Medicine, wykazała:
„Akupunktura jest skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu i stanowi w pełni uzasadnioną opcję skierowania pacjenta. Istotne różnice między prawdziwą a pozorowaną akupunkturą jednoznacznie wskazują, że akupunktura to znacznie więcej niż efekt placebo.” [20]
- Trwałość efektu po 12 miesiącach: Dalsza analiza długoterminowa wykazała, że ponad 85% przeciwbólowego efektu serii zabiegów akupunktury utrzymuje się w pełni po roku od zakończenia leczenia [21].
W podsumowaniu opublikowanym w Current Opinion in Anesthesiology naukowcy podkreślają:
„Rosnąca liczba dowodów naukowych jednoznacznie potwierdza skuteczność akupunktury w leczeniu przewlekłego bólu dolnego odcinka pleców, szyi, barku, kolana oraz bólów głowy. Pojawiają się także liczne dane wskazujące na rolę akupunktury jako alternatywy lub metody wspomagającej redukcję opioidów w opiece okołooperacyjnej.” [22]
Neurobiologiczne mechanizmy działania przeciwbólowego
Mechanizmy przeciwbólowe akupunktury są intensywnie badane laboratoryjnie od ponad 60 lat [23]. Współczesna neurofizjologia precyzyjnie opisała drogę sygnału od punktu nakłucia do ośrodkowego układu nerwowego:
- Jednostka Akupunktury Neuronalnej (NAU — Neural Acupuncture Unit): Nakłucie stymuluje gęstą sieć zakończeń nerwowych, komórek tucznych i mikronaczyń w powięzi, inicjując kaskadę sygnałową [24].
- Aktywacja receptorów opioidowych mi (MOR): Badania neuroobrazowania PET wykazały, że prawdziwa akupunktura tradycyjna (w przeciwieństwie do pozorowanej) bezpośrednio zwiększa dostępność i wrażliwość receptorów opioidowych w strukturach mózgu odpowiedzialnych za percepcję bólu [25].
- Uwalnianie adenozyny i ATP: Nakłucie wywołuje miejscowy wyrzut adenozyny, która działając na receptory A1, wykazuje silne działanie miejscowo znieczulające i przeciwzapalne [6, 26].
- Modulacja neuroprzekaźników: Dochodzi do wyrzutu kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) hamującego przewodnictwo nocyceptywne oraz obniżenia poziomu substancji P odpowiedzialnej za neurogenny stan zapalny [26].
Podsumowanie kliniczne
W obliczu ograniczonej skuteczności oraz poważnych działań niepożądanych powszechnie stosowanych leków przeciwbólowych (kryzys opioidowy, zawały serca i owrzodzenia żołądka po NLPZ), akupunktura stanowi bezpieczną, sprawdzoną i potwierdzoną w metaanalizach metodę leczenia bólu przewlekłego i ostrego.